O que é melhor: trombólise (tratamento com medicação de coagulação) ou angioplastia primária (procedimento invasivo para abertura mecânica da artéria bloqueada)? Importa se o paciente chega muito cedo ao hospital (dentro de 2-3 horas) ou se chega tarde após o início da dor torácica?
Existem três tipos de ataques cardíacos: angina de peito instável, enfarte do miocárdio não-elevado (NSTEMI) e enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do miocárdio com supradesnivelamento do miocárdio (STEMI). A escolha entre trombólise e angioplastia só é importante no STEMI.
Qual é melhor: a trombólise (tratamento com medicação de coagulação) ou a angioplastia primária (procedimento invasivo para abertura mecânica da artéria bloqueada)?
Se o paciente chega ao hospital dentro de 2-3 horas desde o início da dor, “medicamento de eleição” é a angioplastia. A evidência é esmagadora. O maior estudo sobre este tópico envolve 1572 randomizados para trombólise ou angioplastia primária. A última foi superior. A angioplastia primária é melhor ser realizada em menos de 120 minutos a partir da dor. Depois disso, a superioridade sobre a trombólise não é clara, como se afirma em esta meta-análise de alta qualidade .
Importa se o paciente chega muito cedo ao hospital (dentro de 2-3 horas) ou se chega tarde após o início da dor torácica?
Se os paramédicos chegarem rapidamente ao doente após o início da dor e o doente não puder ser transferido para um hospital capaz de realizar a angioplastia em menos de 2-3 horas, é preferível realizar a trombólise no local. Isto foi demonstrado em muitos estudos (1) (2). O que é o corte de tempo ideal ainda não foi demonstrado.
Referências:
Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. O estudo multicêntrico randomizado dinamarquês de terapia fibrinolítica versus angioplastia primária no enfarte agudo do miocárdio (o ensaio DANAMI-2): resultado após 3 anos de seguimento. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66.
Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Resultados a longo prazo de pacientes com enfarte agudo do miocárdio que se apresentam em hospitais sem cateterismo laboratorial e randomizados para trombólise imediata ou transporte interhospitalar para intervenção coronária percutânea primária. Seguimento de cinco anos do ensaio PRAGUE-2. Eur Heart J 2007;28(6):679-84.
Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Resultado a longo prazo após a angioplastia primária: relatório do ensaio de angioplastia primária no enfarte do miocárdio (PAMI-I). J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Angioplastia primária versus fibrinólise pré-hospitalar no enfarte agudo do miocárdio: um estudo randomizado. Lancet 2002;360(9336):825-9.
Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparação da angioplastia primária e da fibrinólise pré-hospitalar no ensaio de enfarte agudo do miocárdio (CAPTIM): um seguimento de 5 anos. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Angioplastia primária versus terapia trombolítica intravenosa para enfarte agudo do miocárdio: uma revisão quantitativa de 23 ensaios aleatorizados. Lancet 2003;361(9351):13-20.
Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Comparação do tratamento muito precoce com fibrinólise ou intervenção coronária percutânea facilitada com o abciximab no que respeita à recuperação do ST e ao fluxo epicárdico da artéria relacionada com o enfarte em doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST: o ensaio de reperfusão Swedish Early Decision (SWEDES). Am Heart J 2006;151(4):798.e1-7.
Vários estudos demonstraram que, num período precoce (2-3 horas após o início da dor torácica), a trombólise é tão boa ou até melhor do que a angioplastia primária:
A terapia trombolítica (medicamentos para a quebra de coágulos, por exemplo, tPA, também chamados de fibrinolíticos, uma vez que lise os fios de fibrina dos trombos ou coágulos) tem uma grande vantagem na facilidade de administração. São administrados por via intravenosa e, por conseguinte, podem ser administrados por enfermeiros ou pessoal paramédico. O medicamento viaja na corrente sanguínea para alcançar as artérias do coração e lisa o trombo (coágulo). A trombólise pode ser administrada em ambulância enquanto os doentes são transportados para os hospitais ou mesmo em casa do doente para poupar tempo. A tenecteplase, um tipo de terapia trombolítica, pode ser administrada tal como uma injecção em bolus e nem sequer necessita de infusão. Logo após o início do ataque cardíaco, o trombo é mole e possivelmente menor em tamanho e, portanto, é mais facilmente lisado por agentes trombolíticos.
Por outro lado, a angioplastia primária precisa de um laboratório de cateterismo cardíaco em pleno funcionamento, que custa muito e está disponível apenas em centros terciários. Para a realização da angioplastia primária são necessários cardiologistas e técnicos de laboratório de cateterismo/enfermagem treinados. O acesso tem de ser através de artéria de alta pressão e não através de uma simples veia para trombólise. O procedimento em si é muito complexo uma vez que as artérias coronárias do coração têm de ser engatadas, fios, cateteres-balão, dispositivos de tromboaspiração e stents têm de ser passados para dentro deles para abrir o bloco causado pelo trombo. A logística da disponibilidade é difícil, especialmente à noite e aos fins-de-semana. Por todas estas razões, não devemos ignorar o papel da terapia trombolítica em pacientes que apresentam precocemente dores no peito após o início de um ataque cardíaco agudo. Para pacientes que apresentam angioplastia primária tardia, a angioplastia primária demonstrou ser mais benéfica do que o tratamento trombolítico, presumivelmente porque os trombos se tornam mais extensos e firmes com o tempo e não são facilmente lisados com agentes trombolíticos [ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460 ]&003).
Muitos estudiosos afirmam que a angioplastia primária é melhor do que a trombolíase, uma vez que a mortalidade e morbilidade da angioplastia a curto prazo é significativamente inferior à do tratamento da trombólise. (1,3) Chegar tarde após o início da dor reduz geralmente a eficácia de qualquer tratamento. (2)
Pode ver esta tabela: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/table/A01tab02/
[1] Angioplastia primária versus trombólise intravenosa para enfarte agudo do miocárdio. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910
[2] Avaliar a eficácia da angioplastia primária em relação à trombólise e a sua relação com o tempo: uma síntese de evidências Bayesianas. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350
[3] Angioplastia e Trombólise Primária para o Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/