Existem ligações à investigação que sugiram um número óptimo ou máximo de vezes para ablações no mesmo coração? As hipóteses de parar os sintomas de FA mudam a cada cirurgia?
Em 2013, uma revisão sistemática e uma meta-análise (ver ref na fonte) examinaram o resultado a longo prazo da ablação do cateter em doentes com fibrilação atrial.
Analisaram, em primeiro lugar, taxas únicas de sucesso do procedimento (= percentagem de doentes sem arritmia atrial ou que não necessitaram de um segundo procedimento aos 12 meses) e comunicaram que a taxas de sucesso global de 64,2% (IC 95% 57,5% a 70,3%).
Se a fibrilação atrial paroxística (PAF) e a fibrilação atrial não paroxística (PAF) fossem consideradas separadamente:
A taxa de sucesso conjunta de 12 meses para os 11 estudos que relataram resultados para pacientes com PAF foi de 66,6% (IC 95% 58,2% a 74. 2%), e para os 6 estudos que comunicaram resultados para doentes com PAF foi de 51,9% (IC 95% 33,8% a 69,5%).
Analisaram então taxas de sucesso de procedimentos múltiplos e mostraram que a taxa global de sucesso a longo prazo de procedimentos múltiplos foi de 79. 8%** (IC 95% 75,0% a 83,8%) em 13 estudos (Figura 3).
O sucesso de múltiplos procedimentos a longo prazo na PAF foi de 79,0% em 8 estudos (IC 95% 67,6% a 87,1%), e que na NPAF foi de 77,8% em 4 estudos (IC 95% 68,7% a 84,9%, P=0,9 versus PAF).
Aqui um gráfico representando as diferentes taxas de sucesso entre procedimentos únicos e múltiplos:
** Todos estes resultados têm de ser tomados com cautela, uma vez que a heterogeneidade associada a estes resultados excedeu 50%, mas fornece uma visão geral. **
Vários estudos sugeriram algumas variáveis associadas à recorrência da FA, como a NPAF, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou insuficiência cardíaca, doença cardíaca estrutural ou valvular e duração da FA.
Finalmente, não creio que seja possível definir um número óptimo de ablações. O ideal é que o objectivo seja o sucesso após a primeira ablação. Ainda não ouvi falar de um máximo. Pela minha experiência, se a FA não puder ser eficazmente ablacionada, o objectivo é conseguir o controlo da frequência/ritmo através de uma terapia medicamentosa óptima até o paciente estar assintomático.
Fontes (para texto e figura): Ganesan et al. Long-term Outcomes of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation (Resultados a longo prazo da ablação do cateter de fibrilação atrial): Uma Revisão Sistemática e Metanálise. J Am Heart Assoc. 2013; 2: e004549 publicado originalmente em 18 de Março de 2013 doi: 10.1161/JAHA.112.004549
Este é um assunto que conheço muito bem desde que tive fibrilação atrial paroxística (PAF) e flutter atrial (AFL) durante vários anos e já passei por nada menos do que cinco procedimentos de ablação. No entanto, não posso realmente melhorar a resposta de M. Arrowsmith. É praticamente inexistente. No entanto, vou acrescentar algumas ideias que não encontrarão facilmente na pesquisa publicada.
O número ideal de ablações é, claro, uma. E, para a maioria dos pacientes, é a quantos se submeterão. As taxas de sucesso da PAF são muito elevadas nos dias de hoje. No entanto, um número significativo de pacientes requererá dois, sendo o segundo frequentemente descrito como um procedimento de “retoque”. Há duas razões principais pelas quais uma segunda ablação é frequentemente necessária:
Primeiro, é muito fácil para o electrofisiologista (EP) criar acidentalmente o que é conhecido como um circuito de flutter durante o procedimento. Isto normalmente assume a forma de uma pequena abertura na linha de queimaduras que são criadas para conter a afibrilação. Esse pequeno intervalo permite que um sinal errante inicie um círculo auto-perpetuante no coração que faz com que o coração bata muito rapidamente, muitas vezes a cerca de 150 batimentos por minuto. Isto é flutter atrial (AFL). É semelhante ao AF, mas ao contrário do AF é um ritmo muito regular, e normalmente é mais rápido. Taxas de 150 batidas por minuto são comuns. Uma segunda ablação para fixar a AFL é normalmente muito mais rápida e simples do que a ablação original da AF.
Segundo, a ablação padrão para a AF é o que é conhecido como isolamento da veia pulmonar (IVP). Um procedimento de ablação da IVP cria um círculo de queimaduras em torno do ponto do átrio esquerdo onde as veias pulmonares entram. As veias pulmonares são a fonte número 1 de sinais de FA errantes, pelo que a queima de um círculo à sua volta cria basicamente uma “cerca” que contém os sinais errantes e não os deixa espalhar-se para o resto dos átrios. No entanto, também podem existir pontos isolados noutros locais dos átrios que geram sinais de FA errantes e estes são muito difíceis de encontrar. Uma vez que são difíceis de encontrar, podem não ser encontrados durante o primeiro procedimento e requerem um segundo procedimento para entrar e encontrá-los e abrigá-los individualmente.
Após uma segunda ablação, os ablações adicionais vão ser porque:
Faltam as competências ou experiência do PE. Os ablatos requerem muita experiência, prática e um toque preciso. A experiência do operador conta muito. Deve procurar o PE que faz um grande número de abluções.
O paciente é um caso difícil com fontes de afibrilação pouco usuais que são difíceis de encontrar ou estão em locais difíceis. Por vezes, esses locais podem ser simplesmente demasiado perigosos para ablação. (Esta é a minha situação.)
Por vezes, após um período de tempo, as ligações podem restabelecer-se. A cura natural em torno das lesões de ablação cria um novo caminho que permite a fuga da “cerca” e assim a FA reaparece.
As hipóteses de parar os sintomas da FA mudam a cada cirurgia?
Sim, melhoram. Com PAF o primeiro procedimento irá parar completamente os sintomas de FA para cerca de 70-75% de todos os pacientes. Um segundo procedimento aumenta esse número para o intervalo 90-95%. Assim, as hipóteses de uma ablação parar a sua FA durante anos ou mesmo permanentemente são muito boas, mas como aprendi, uma pequena percentagem de pacientes não terá tanta sorte.
Por outro lado, se tiver uma FA persistente e de longa duração, as taxas de sucesso não são tão boas. Com a FA persistente está-se a olhar para uma taxa de sucesso de cerca de 50-60% em geral.
