Eu frequentemente venho com artigos sobre o tema, como este https://www.nhs.uk/news/heart-and-lungs/study-says-theres-no-link-between-cholesterol-and-heart-disease/ . Agora, se não há ligação entre aterosclerose e colesterol, então o que causa isso?
A página do NHS a que se ligou faz um bom trabalho a explicar porque é que o estudo que apresenta a alegação de que não existe um link não diz isso com qualquer grau de certeza. Eles são um pouco tímidos sobre isso e a British Heart Foundation toma uma posição um pouco mais dura
colesterol LDL (LDL-C), juntamente com outros tipos de colesterol são amplamente defendidos como sendo fator de risco para doenças cardiovasculares em vez de ser a “única causa verdadeira” e há muito boas evidências que sugerem que a redução dos níveis de colesterol LDL na corrente sanguínea reduz o risco cardiovascular de um indivíduo:
[ Figura 3 de: Associação entre a redução dos níveis de colesterol LDL e a redução do risco cardiovascular entre diferentes intervenções terapêuticas Uma revisão sistemática e uma meta-análise JAMA. 2016;316(12):1289-1297. O gráfico acima mostra uma notável diminuição do risco de um evento cardiovascular quando os níveis de colesterol LDL são reduzidos - agora é importante notar que a correlação não é a mesma coisa que a causalidade. Portanto, não podemos dizer com certeza que a redução do nível de colesterol LDL foi definitivamente responsável pela redução do risco, mas isso indica que à medida que o nível de colesterol LDL diminui, o risco diminui.
Um estudo realizado em 2013 também parece indicar que à medida que o nível de redução aumenta o risco diminui ainda mais:
… foram encontradas reduções proporcionais semelhantes nos principais eventos vasculares por 1-0 mmol/L de redução do colesterol LDL em todos os tipos de pacientes estudados …
Este estudo analisava principalmente o uso de estatinas versus o uso de colesterol LDL. Este estudo analisou principalmente a utilização de estatina versus controlo, mas, de acordo com o artigo Silverman et al , a redução do risco varia em função do mecanismo de redução do colesterol LDL utilizado - o que sugere que o nível de colesterol LDL por si só não controla o risco de eventos cardiovasculares, mas que existe uma indicação de uma ligação.
Esta correlação parece estar consistentemente no sentido oposto ao que o estudo Rvanskov et al afirma.
É geralmente aceite que existem naturalmente outros factores de risco para além do colesterol LDL na determinação do risco de um evento cardíaco - tabagismo, falta de exercício, diabetes, obesidade, predisposição genética, etc. E claro que é bastante viável ter mais do que um destes factores a trabalhar em conjunto para aumentar os níveis de risco ao ponto de ocorrer um ataque cardíaco.
Por alguma razão a chamada “controvérsia do colesterol” parece persistir - e é um passatempo particular de mais do que um dos autores do artigo em questão. Pelo menos dois dos quais escreveram livros sobre a teoria (autor primário Uffe Rvanskov e Malcolm Kendrick ) e 9 são membros de uma organização lobista sobre o assunto - “The International Network of Cholesterol Skeptics” (“THINCS”), que é um forte indicador de parcialidade, e que os autores podem estar à procura de resultados que apoiem a conclusão que já tinham.
O viés por si só não significa necessariamente que um estudo seja intrinsecamente mau ou errado, mas também há outros sinais de alerta, o artigo é o que se chama uma Revisão narrativa onde o artigo é estruturado como uma narrativa, ou seja, eles estão discutindo e apresentando uma história ao invés de apresentar uma análise estatística dos dados (como uma meta-análise).
Neste caso estão a descrever o que encontraram quando fizeram uma determinada pesquisa no PubMed (uma base de dados on-line de publicações médicas) - e descrevem quais as palavras-chave que utilizaram e quais as exclusões que fizeram. Um desses critérios de pesquisa era “NOT trial” - pelo que os ensaios clínicos seriam excluídos da pesquisa.
Isto é preocupante quando no último artigo dizem o seguinte:
Vale a pena considerar que alguns dos participantes com elevado LDL-C podem ter iniciado o tratamento com estatina durante o período de observação. Este tratamento pode ter aumentado o tempo de vida do grupo com elevado nível de LDL-C. No entanto, quaisquer efeitos benéficos das estatinas na mortalidade teriam sido mínimos porque a maioria dos ensaios com estatinas teve pouco efeito na DCV e na mortalidade por todas as causas, com uma redução máxima da mortalidade de dois pontos percentuais.
Aqui os autores fazem uma afirmação sobre a eficácia das estatinas na redução da mortalidade e citam que têm “pouco efeito” e uma “redução máxima da mortalidade de dois pontos percentuais”, excepto que não citam qualquer estudo deste tipo e que explicitamente excluíram os ensaios com estatinas dos seus critérios de pesquisa. Espera-se que acreditemos nesta afirmação simplesmente porque os autores dizem que assim é.
O mais próximo que o artigo Rvanskov chega de abordar directamente esta questão é perto do fim onde afirmam:
A nossa revisão fornece a base para mais investigação sobre a causa da aterosclerose e da DCV e também para uma reavaliação das directrizes para a prevenção cardiovascular, em especial porque os benefícios do tratamento com estatina foram exagerados.
E enumeram três citações para este declaração - uma é outro papel Rvanskov (as auto-citações não têm muito peso IMO), um papel bombástico escrito por outro membro do THINCS e o papel Kristensen et al que analisava os valores de adiamento da morte durante os ensaios de statin. A conclusão desse documento faz a afirmação bastante inequívoca de que:
Statins are usually in cheap and safe, at least in a clinical trial setting, and the benefit in terms of mortality or non-fatal cardiovascular outcomes cannot reasonably be challenged.
Assim, em resumo, este documento de Rvanskov el al não parece oferecer muito no caminho de uma investigação forte e se alguma coisa mostra fortes indicadores de enviesamento e IMO é difícil levá-lo a sério.
O referido documento foi publicado no BMJ Open em 2015: A Associação entre o Colesterol Lipoproteico de Baixa Densidade e a Mortalidade em Idosos. Uma revisão sistemática ](https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/6/6/e010401.draft-revisions.pdf).
O artigo NHS article menciona as limitações da revisão: apenas participantes com mais de 60 anos foram incluídos, apenas o colesterol LDL (mas não o HDL) foi investigado, o efeito das estatinas (medicamentos para baixar o colesterol) foi ignorado e 9 dos autores são membros da The International Network of Cholesterol Skeptics, de modo que podem ser tendenciosos a este respeito.
A conclusão da revisão de que níveis elevados de LDL nada têm a ver com aterosclerose não é apresentada de forma convincente. Ainda assim, há necessidade de uma avaliação mais precisa do efeito do colesterol LDL sobre o risco de aterosclerose. Duas coisas a considerar:
