Quais são os perigos dos testes de rastreio em caso de sobrediagnóstico e sobre-tratamento?

O sobre-diagnóstico não é o mesmo que o diagnóstico incorrecto (por exemplo, muitas pessoas estão preocupadas com o facto de a TDAH ser frequentemente mal diagnosticada, mas chamam-lhe sobre-diagnóstico.*)

O sobre-diagnóstico e o sobre-tratamento estão interligados. Os testes de diagnóstico são considerados “úteis” se as decisões de tratamento forem afectadas pelos resultados. Embora seja extremamente difícil avaliar quando o sobre-diagnóstico ocorreu num indivíduo, é relativamente fácil avaliar quando o sobre-diagnóstico ocorreu numa população. O rápido aumento das taxas de testes e de diagnóstico da doença no estabelecimento de taxas de mortalidade estáveis sugere um sobre-diagnóstico.

Há algum debate sobre a melhor forma de descrever o problema, mas o sobre-diagnóstico pode ocorrer de três formas, pelo menos:

• quando os testes de rastreio se tornam cada vez mais sensíveis, identificando anomalias que são menores, não progressivas, ou susceptíveis de se resolverem sozinhos

• quando a definição de uma doença muda de tal forma que as doenças anteriormente consideradas “compatíveis com o normal” são agora classificadas como doenças que identificam como “de risco” pessoas que nunca sofrerão efeitos nocivos do seu estado

• quando os testes realizados mostram desnecessariamente uma anomalia cujo limiar de “normal” é desconhecido

Ter um diagnóstico*** faz com que as pessoas pensem que estão doentes (sobrediagnóstico). Se depois forem tratados para este sobrediagnóstico, são sobretratados.

Um exemplo do primeiro está nos testes mais recentes e mais sensíveis para o rastreio do cancro da tiróide, discutidos no artigo do NYT. O tratamento excessivo neste caso é a cirurgia desnecessária (e as suas complicações) devido ao diagnóstico.

Um exemplo que envolve a alteração das definições diz respeito à diabetes. Quando a definição oficial de diabetes mudou de ter uma glicemia em jejum (FBS) de “X ou superior” para uma FBS de “(X-y) ou superior” (um pouco simplificada, mas ainda um bom exemplo), 1,6 milhões de novos diabéticos foram imediatamente diagnosticados, alguns dos quais não são susceptíveis de alguma vez desenvolver sintomas e complicações e não são susceptíveis de beneficiar de tratamento.

Um exemplo que envolve testes realizados desnecessariamente seria fazer um TAC à cabeça de uma pessoa jovem e saudável para uma única convulsão que poderia facilmente ser explicada pelas circunstâncias (por exemplo, ser apoiada numa posição vertical durante uma simulação), e encontrar uma lesão não relacionada (e, digamos, benigna), que alguém quer então fazer uma biopsia.

…[Nós] estamos no meio de uma epidemia de diagnóstico*. A sabedoria convencional diz-nos que encontrar problemas precocemente salva vidas porque temos a oportunidade de resolver os problemas precocemente. [Que] aqui não há risco de encontrar as coisas cedo. A verdade é que o diagnóstico precoce é uma espada de dois gumes; embora tenha o potencial de ajudar alguns, tem o potencial de nos prejudicar. Tal sobrediagnóstico leva a sobre-tratamento quando estas “pseudo-doenças” são convencionalmente geridas e tratadas como se fossem anomalias reais; porque estes achados têm um prognóstico benigno, o tratamento só pode fazer mal.

O cancro da próstata é o poster da criança para o sobre-diagnóstico. Até começarmos a fazer um rastreio generalizado do mesmo com o teste do antigénio específico da próstata, era considerado uma doença com um prognóstico uniformemente mau. Só quando o rastreio (e o tratamento dos tumores detectados) estava bem encaminhado é que se verificou que a maioria dos cancros da próstata detectados pelo rastreio não são clinicamente importantes.

O sobre-diagnóstico não deve ser confundido com resultados falsos positivos, ou seja, um teste positivo num indivíduo que é subsequentemente reconhecido como não tendo cancro. Em contrapartida, um doente sobrediagnosticado tem um tumor que preenche os critérios patológicos para o cancro. Estudos estimam agora que 1 em cada 2 cancros da próstata, 1 em cada 3 cancros da mama e 1 em cada 5 cancros do pulmão são muito provavelmente sobrediagnosticados.

O impacto dos resultados dos testes falso-positivos é em grande parte transitório, mas o impacto do sobrediagnóstico pode durar toda a vida e afectar a sensação de bem-estar das pacientes e a sua capacidade de obter um seguro de saúde; o sobrediagnóstico afecta a sua saúde física e mesmo a sua esperança de vida.

O que pode ser feito? A resistência ao sobre-diagnóstico tem de ser multifacetada. A comunidade médica, através dos testes e da experiência, precisa de aumentar o limiar para rotular um teste como “anormal” ou aumentar o limiar para intervir. (Isto foi feito com o teste do antigénio específico da próstata para o cancro da próstata)

O outro é mais difícil. Muitos médicos acreditam que os pacientes não podem tomar decisões informadas nesta área. No entanto, estudos (com mulheres a quem foi diagnosticado cancro da mama detectado no rastreio) demonstraram que as pacientes podem tomar boas decisões quando apresentadas com os factos adequados.

Quando o seu médico recomenda ** rastreio** para um determinado cancro devido à idade ou a outros factores demográficos (por exemplo, se é fumador), ask*. Pergunte como poderá beneficiar do teste se este der positivo, pergunte se existe alguma controvérsia sobre o teste de rastreio, pergunte se existem informações que expliquem os riscos e benefícios do teste de rastreio.

N.B. ** Isto não se aplica a todos os testes encomendados por médicos.** Nem todos os testes de rastreio são maus e os testes têm de ser feitos quando se apresentam sintomas.

O sobrediagnóstico do cancro pode ter uma de duas explicações: 1) O cancro nunca progride (ou, na realidade, regride) ou 2) o cancro progride suficientemente lentamente para que o paciente morra de outras causas antes de o cancro se tornar sintomático. Note-se que esta segunda explicação incorpora a interacção de três variáveis: a dimensão do cancro na detecção, a sua taxa de crescimento e os riscos concorrentes do paciente em termos de mortalidade. Assim, mesmo um cancro de crescimento rápido pode ainda representar um sobre-diagnóstico se for detectado quando é muito pequeno ou numa paciente com esperança de vida limitada. O efeito da informação sobre sobredetecção do cancro da mama na tomada de decisão das mulheres sobre rastreio mamográfico:protocolo de estudo para um ensaio controlado aleatório Mamografia para Mulheres com 40 Anos e Idosas: A Decision Aid for Breast Cancer Screening in Canada Sobrediagnóstico no cancro Sobrediagnóstico: Tornar as pessoas doentes em busca de saúde Sobrediagnóstico Utilização de provas para combater o sobrediagnóstico e o sobretratamento A era do antigénio específico da próstata nos Estados Unidos da América terminou para o cancro da próstata: o que aconteceu nos últimos 20 anos?

A despistagem é uma coisa boa?

-Todos sim, mas com ressalvas.

Primeiro, tome um extreme exemplo de um indivíduo submetido a uma despistagem de corpo inteiro pelo menos uma vez por ano, todos os anos após os 50 anos de idade. O lado positivo é potencialmente a detecção precoce de algumas formas de cancro (embora a FDA diga que não há benefícios para indivíduos saudáveis). O lado negativo é o próprio aumento da radiação, que aumenta o risco de cancro. Em resumo, os rastreios preventivos do cancro podem acabar por lhe dar cancro.

O National Cancer Institute (NCI) informa que “o risco extra de qualquer pessoa desenvolver um cancro fatal a partir de um procedimento típico de TAC é de cerca de 1 em 2.000 (2). Em contraste, o risco de morrer de cancro ao longo da vida na população dos EUA é de cerca de 1 em 5 (3)”

Suponha que o valor 1 em 2.000 é a média. Porque é que tantas pessoas estão preocupadas? Um estudo em JAMA Internal Medicine concluiu que a “dose eficaz de um TAC variou significativamente dentro e entre instituições, com uma variação média de 13 vezes entre a dose mais elevada e a mais baixa para cada tipo de estudo”. Assim, é possível que, dependendo do local para onde se vai para o TAC, possa estar a receber doses muito diferentes de radiação, e o risco de vida será afectado por isso.

Para além da dose de radiação, os prestadores de cuidados de saúde têm muitos incentivos para encomendar testes quando estes não são necessariamente necessários. Uma razão geralmente citada é a “medicina defensiva” - uma prática que consiste em encomendar testes suplementares para evitar alegações de negligência médica. No entanto, existem também outras razões, tais como incentivos financeiros, experiência, formação, etc.

Fundamentalmente, sobre-tratamento pode não ter benefícios adicionais para a saúde, mas pode acarretar riscos.

Existe agora uma campanha Escolhendo Sabiamente que faz parcerias com muitas organizações médicas profissionais para desenvolver orientações e reduzir o excesso de tratamento, reconhecendo que se trata de um problema.