Uma tensão arterial superior à média está provavelmente associada a uma mortalidade mais elevada, mas existe algum estudo que tenha demonstrado que a redução da tensão arterial através da medicação é benéfica?
Sim, os benefícios da mortalidade para a medicina da tensão arterial têm sido demonstrados em ensaios.
Deixem-me apenas prefaciar isto, dizendo que foi muito mais difícil de encontrar do que eu esperava. Questionar o benefício da redução da tensão arterial é heresia médica, por isso seria de pensar que não teria problemas em encontrar os dados lá fora.
Antes de mais nada, vamos definir a pergunta. Perguntamos se o tratamento da hipertensão leva a uma mortalidade mais baixa no contexto de um ensaio clínico aleatório. Lendo nas entrelinhas, penso que o que realmente queremos saber é se o tratamento da hipertensão isolada (ou seja, em pacientes que não têm AVC, insuficiência cardíaca ou outras doenças associadas à hipertensão) leva a uma mortalidade mais baixa num ensaio clínico aleatório. O tratamento da hipertensão após um AVC ou ataque cardíaco é benéfico (ver ensaios HOPE, PARTE2, IDNT, NICOLE ou PREVENT [1-5]). No entanto, não pode responder à pergunta com estes dados, porque talvez o medicamento esteja realmente apenas a tratar o ataque cardíaco ou enfarte do miocárdio.
Para obter dados especificamente sobre o tratamento da hipertensão em si, e não no contexto de outros problemas médicos, tem de voltar aos anos 60. O Grupo de Estudo VA COOP sobre Agentes Anti-hipertensivos [6,7] estudou especificamente o tratamento de pessoas que acabaram de entrar na clínica com hipertensão arterial. A mortalidade foi 5% inferior no grupo de tratamento, ou, por cada 20 pessoas tratadas durante 3,3 anos (o tempo médio em que as pessoas foram inscritas no estudo), 1 pessoa terá a sua vida salva. Honestamente, este é um resultado bastante bom no que diz respeito aos medicamentos, tomar aspirina para prevenir ataques cardíacos não funciona quase tão bem, por exemplo. Os autores recolheram estes números sobre a mortalidade, mas não testaram se era provável que os números tivessem aparecido por acaso ou não (significância estatística). Eu próprio os esmaguei com o teste exacto de Fisher e era pouco provável que os resultados tivessem aparecido por acaso (valor p = 0,015)
Algumas advertências. Este estudo era antigo (a palavra negro é usada), mas foi realmente bem feito. Os pacientes passaram por uma fase de 2 meses em que tiveram de tomar comprimidos que tornaram a sua urina laranja só para poderem ver se tomavam os comprimidos regularmente antes de os deixarem entrar no ensaio. Todos os pacientes e os médicos ficaram cegos. Utilizaram a aleatorização de envelopes selados. Os pacientes foram inscritos a partir de oito locais diferentes. Claro que foi feito na VA nos anos 60, por isso cada um dos pacientes era um homem. Além disso, os pacientes não estavam exactamente livres de outras doenças. Por alguma razão, os autores não se limitaram a dizer quantos doentes tiveram acidentes vasculares cerebrais ou ataques cardíacos no passado. Elaboraram esta “pontuação de gravidade” para avaliar quantos problemas de saúde as pessoas tinham no início do ensaio. A pontuação passou de 0-4 e, em média, os pacientes eram menos de 1. Eu diria que a maioria não estava muito doente.
Alguns outros ensaios tentaram testar medicamentos para a tensão arterial versus placebo, mas ficaram aquém das expectativas. O Ensaio Terapêutico Australiano em Hipertensão Ligeira [8] teve muito menos eventos do que o estudo VA, pelo que não foram capazes de mostrar significância estatística. Os benefícios do tratamento que mediram neste estudo foram muito menores. O tratamento reduziu a morte em 0,15%. Assim, para cada 666 pessoas que tomassem o medicamento durante 1 ano, a vida de 1 pessoa seria salva. Só conseguiram mostrar que isto era estatisticamente significativo quando analisaram os números de pessoas que realmente tomavam o fármaco. No entanto, quer olhar para todos os que entraram no estudo em primeiro lugar (intenção de tratamento), porque pode sempre inventar cenários em que se obtêm resultados tendenciosos se não se fizer isto.
Houve outro estudo que se debruçou sobre esta questão. O estudo de Oslo [9] também não conseguiu mostrar que o tratamento salvou realmente vidas ao tratar pacientes com apenas hipertensão.
Tenha em mente que todos estes estudos foram capazes de mostrar benefícios no tratamento (menos AVC, menos insuficiência renal) mas a mortalidade só foi realmente mais baixa no ensaio VA. O meu instinto diz-me que isto se deveu ao facto de veteranos americanos idosos serem menos saudáveis para começar com noruegueses e australianos (a população dos outros estudos) relativamente saudáveis. Foi menos um desafio de agulha num palheiro no ensaio de VA.
Em algum momento nos anos 70 ou 80, parece que todos os médicos decidiram que o tratamento da hipertensão era o caminho a seguir, por mais saudável que o paciente fosse, pelo que não temos mais estudos.
Referências
Sim.
Esta é uma das poucas áreas de prevenção primária * onde os dados são claros.
O tom (inteligentemente) céptico da sua pergunta sugere-me que estaria (apropriadamente) desconfiado de tirar conclusões baseadas em dados observacionais ou pontos finais de substituição . Felizmente, fez uma pergunta sobre uma área onde estão disponíveis dados rigorosos mostrando reduções no risco de doença cardiovascular e mortalidade com base em ensaios aleatórios e controlados.
Eventos cardiovasculares
Em ensaios aleatórios em larga escala de pessoas com hipertensão primária, a terapia anti-hipertensiva produz uma redução do risco relativo de quase 50 por cento na incidência de insuficiência cardíaca, uma redução do risco relativo de 30 a 40 por cento no acidente vascular cerebral, e uma redução do risco relativo de 20 a 25 por cento no enfarte do miocárdio.1,2,3,4
Os benefícios mostram uma relação “dose-resposta” consistente. Ou seja, maiores melhorias no controlo da pressão arterial estão associadas a maiores diminuições do risco. Este é um ponto importante, uma vez que acrescenta credibilidade à associação. Isto é demonstrado em gráficos como este:
Imagem da Referência 1, abaixo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386598/
No eixo x, vê-se o grau de redução da pressão arterial alcançado com os medicamentos. No eixo y, é “risco relativo” (RR). Por definição, uma intervenção nula produz RR=1. Um risco relativo de 0,5 representa um risco reduzido de 50%, etc.
O gráfico mostra dados de meta-análise, ou seja, dados compilados de muitos ensaios clínicos, a fim de aumentar o poder estatístico. A ideia básica é que cada círculo é um ensaio clínico e círculos maiores representam dados “mais fortes” (ou seja, com menor variância). A linha de regressão mostra que existe uma relação linear entre o grau de diminuição da pressão arterial e a redução relativa do risco (aqui para um ponto final composto de AVC, enfarte do miocárdio, e insuficiência cardíaca). Esta análise incluiu 31 ensaios aleatórios, controlados por placebo, com 190.606 participantes. Estes são dados fortes.
Dados de mortalidade*
Para além das dramáticas reduções nos resultados cardiovasculares adversos, o controlo da pressão arterial também demonstrou reduzir a mortalidade. Uma meta-análise utilizou dados de 42 estudos randomizados e controlados, incluindo quase 200.000 sujeitos (Psaty). Encontraram uma redução na mortalidade das doenças cardiovasculares (RR, 0,81; 95% CI, 0,73-0,92); e mortalidade total (RR, 0,90; 95% CI, 0,84-0,96). O facto de estes intervalos de confiança de risco relativo (RR) não cruzarem 1 demonstra significância estatística.
Embora o valor de RR de 0,90 seja consideravelmente menos impressionante do que as reduções em resultados mais específicos (AVC, insuficiência cardíaca, etc.), isto é esperado devido à miríade de outros factores que afectam a mortalidade. Um risco relativo estatisticamente significativo de 0,90 para mortalidade é na realidade bastante dramático. Seria desafiado a encontrar qualquer outra intervenção para a prevenção primária que, em ensaios aleatórios, possa ser demonstrada para diminuir a mortalidade global com este grau de certeza.
Conclusão
Há muitas intervenções na medicina moderna que são de benefício a longo prazo questionável para pacientes saudáveis (isto é, prevenção primária).** Estas incluem medicamentos para baixar o colesterol, aspirina, várias formas de rastreio do cancro, etc. Na maioria dos casos, as melhorias específicas da doença nos resultados são subtis e debatidas, e faltam ou são inconsistentes os dados randomizados que mostram uma redução da mortalidade global. A utilização de medicamentos para baixar a tensão arterial em doentes com hipertensão arterial insere-se numa categoria diferente. Estes medicamentos são eficazes.
* Isto é, intervenções destinadas a prevenir a doença em pessoas saudáveis. Isto contrasta com a prevenção secundária, tratando pessoas depois de já terem tido um resultado adverso. Em geral, a prevenção secundária é uma arena muito “mais fácil” para demonstrar benefícios, porque o risco de resultados adversos é muito maior.
**Aqui, estou a considerar a hipertensão, a hiperlipidemia como estando dentro da gama de “saudáveis”, porque estas anomalias só são problemáticas se causarem um evento cardiovascular de algum tipo.
Referências
Colaboração de Trialistas de Tratamento de Redução da Pressão Arterial, Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, Bulpitt C, Chalmers J, Fagard R, Gleason A, Heritier S, Li N, Perkovic V, Woodward M, MacMahon S. Efeitos de diferentes regimes para baixar a tensão arterial em grandes eventos cardiovasculares em adultos mais velhos e mais jovens: meta-análise de ensaios aleatórios. BMJ. 2008 Maio 17;336(7653):1121-3.
Lei MR, Morris, Wald NJ. Utilização de medicamentos para baixar a tensão arterial na prevenção das doenças cardiovasculares: meta-análise de 147 ensaios aleatorizados no contexto das expectativas de estudos epidemiológicos prospectivos. BMJ 2009; 338.
Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Cutler J, Grimm RH Jr, Berge KG, Cohen JD, Lacy CR, Perry HM Jr, Blaufox MD, Wassertheil-Smoller S, Black HR, Schron E, Berkson DM, Curb JD, Smith WM, McDonald R, Applegate WB. [ Prevenção da insuficiência cardíaca por tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em pessoas idosas com hipertensão sistólica isolada. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1997 Jul 16;278(3):212-6.
Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, Ekbom T, Fagard R, Friedman L, Perry M, Prineas R, Schron E. [ Efeito do tratamento com medicamentos anti-hipertensivos nos resultados cardiovasculares em mulheres e homens. Uma meta-análise de dados individuais de doentes a partir de ensaios aleatórios e controlados. Os Investigadores INDANA. Ann Intern Med. 1997 Maio 15;126(10):761-7.
Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS. Resultados de saúde associados a várias terapias anti-hipertensivas utilizadas como agentes de primeira linha: uma meta-análise de rede. JAMA. 2003 21;289(19):2534-44 de Maio.